南京旅游职业学院
关于统计2018年度教职工及子女定点就诊医院的通知
各院系（部）、处室：
依据《南京旅游职业学院教职工医疗费用报销规定》（南旅院【2015】28号），现统计2018年度在编教职工及在编（人事代理）女教职工子女定点就诊医院。
在编教职工可分别选定一所三级医院、一所中医院、一所三级以下医院（二级医院或社区医院）作为定点就诊医院。女教职工子女定点医院选择同上，增加南京市儿童医院为三级备选医院。
请各部门、院（系）切实做好《南京旅游职业学院教职工医疗费用报销规定》（南旅院【2015】28号）的宣传工作。教职工及符合报销条件的教职工子女做特殊检查（如CT、核磁共振等）、转院和赴外地治疗的，依据《南京旅游职业学院教职工医疗费用报销规定》（南旅院【2015】28号），必须向学院后勤管理处提出书面申请，报后勤分管院长批准后，方可报销。
定点医院统计以部门、院（系）为单位，纸质汇总表加盖部门公章后报后勤管理处杨庆科老师处，上报截止时间为2018年1月12日。
后勤管理处
2017年12月26日
附：
1.2018年在编教职工定点就诊医院统计表
2.2018年在编（人事代理）女教职工子女定点就诊医院统计表
3.教职工/子女特殊治疗申请表
4.教职工/子女非定点医院就诊申请表
5.定点医院信息汇总表
附件1
2018年在编教职工定点就诊医院统计表
院系、部门： 统计人：
序号 | 姓名 | 三级医院 （选一所） | 中医院 （选一所） | 三级以下医院（二级或社区医院选一所） | 本人签字 |
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说明：三级医院、中医院、三级以下医院（二级或社区医院）备选医院信息见附件5。
附件2
2018年在编（人事代理 )
女教职工子女定点就诊医院统计表
院系、部门： 统计人：
序号 | 女教职工 姓名 | 子女姓名 | 三级医院 （选一所） | 中医院 （选一所） | 三级以下医院（二级或社区医院选一所） | 教职工签 字 |
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说明：三级医院、中医院、三级以下医院（二级或社区医院）备选医院信息见附件5。
附件3
教职工/子女特殊治疗就诊申请表
教职工/子女 姓 名 |
| 教职工/子 女 性 别 |
| 教职工/子 女 年 龄 |
| 所在 部门 |
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现就诊医 院 |
| 现就诊科 室 |
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病情摘要（须附病例及诊断建议） |
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拟作检查项目 |
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后勤管理处初审意见 | 年 月 日 |
分管院长审批意 见 | 年 月 日 |
附件4
教职工/子女转院治疗申请表
教职工/子 女 姓 名 |
| 教职工/子 女 性 别 |
| 教职工/子 女 年 龄 |
| 所在 部门 |
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现就诊医 院 |
| 现就诊科 室 |
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病情摘要（须附医生转院建议） |
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拟转入医 院 |
| 拟转入科 室 |
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后勤管理处审核意见 | 年 月 日 |
分管院长审批意 见 | 年 月 日 |
2018年定点医疗机构信息表.xls
