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作者：团委 编辑： 审核： 发布日期：2019-05-29 浏览量：
姓名
性别
出生年月
1寸免冠
照片
政治面貌
职务
挂靠单位
专业年级
所在社团
主要事迹
受表彰情况
指导老师意见：
（签字）
年 月 日
团总支意见：
年月日
院学生联合会社联部意见：
年 月日
院团委意见：
(盖章)
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