院系名称

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性别

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专科班级名称

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学生姓名

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特长

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专科辅导员及联系电话

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专科学生干部任职情况

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“专接本”申报专业

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一卡通号

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学生联系电话

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本人工行卡号

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承诺：

一、本人不符合“专接本”的情况简述：写上挂科情况（挂科x门，是xx科目）

二、本人有继续学习的强力要求，恳请学校能给机会。本人承诺：“专接本”入学半年内如仍有成绩挂科或有违纪违规行为，将终止“专接本”学习，退回专科院系。

三、本人在专科学习期间表现较好，无违纪违规行为，并在“专接本”期间仍能自觉遵守南京旅游职业学院《学生手册》的校纪校规。如有非诚信行为愿接受退回专科的处分；如有违纪违规行为愿接受处分。

学生签名：

2017年 月 日

辅导员（班主任）推荐意见：

签名（盖章）：

2017年 月 日

院系意见：

签名（盖章）：

2017年 月 日

继教院意见：

签名（盖章）：

2017年 月 日